Rendez-vous en ligne

Questionnaire médical patient confidentiel

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel.

Sexe :

Adressé et/ou recommandé par :

Raison de la visite

Souhaitez-vous améliorer votre sourire ?

Êtes-vous en bonne santé

Troubles cardiaques/vasculaires/tension

Troubles rénaux/hépatiques/digestifs

Allergies

Troubles nerveux/épilepsie

Diabète

Troubles pulmonaires/asthme

Hépatite

Cancer

SIDA/HIV+

Prenez-vous des médicaments ?

Renseignements complémentaires

Êtes-vous fumeurs/vapoteur ou ancien fumeur/vapoteur ?

Avez-vous été traité par radiothérapie/chimiothérapie ?

Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ?

Êtes-vous sous traitement par biphosphonates ? (ex. Aclasta, Actonel, Fosamax, Fosavance, Bonviva, Optruma,…)

Merci de nous signaler tout changement concernant votre de santé et/ou vos traitements médicaux

*Conformément à la loi « Informatique et liberté » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste.

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